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今年初，一則“中國人每年人均輸液8瓶”的新聞，揭開了過度醫(yī)療的冰山一角，引發(fā)了全社會的思考。所謂過度醫(yī)療，是指醫(yī)生違背醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理準(zhǔn)則，脫離病情實(shí)際需求，實(shí)施不恰當(dāng)、不規(guī)范、不道德的醫(yī)療行為，包括過度檢查、過度治療、過度用藥等。近年來，我國過度醫(yī)療現(xiàn)象屢禁不止，不僅浪費(fèi)了醫(yī)療資源，加重了百姓負(fù)擔(dān)，而且影響了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的形象。
過度醫(yī)療現(xiàn)狀如何？過度醫(yī)療癥結(jié)何在？如何治理過度醫(yī)療？從今天起，本版將推出“解剖過度醫(yī)療”系列報(bào)道，追問事實(shí)真相，尋求解決之策，敬請讀者關(guān)注。
——編 者
“生不起，剖腹一刀5000起；病不起，藥費(fèi)利潤10倍起。”網(wǎng)上流傳的一句民謠，真實(shí)地反映了老百姓看病貴的現(xiàn)狀。
據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，我國衛(wèi)生總費(fèi)用2005年為8659億元，2010年為19600億元，5年間年均增長13.6%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了GDP的增長速度。其中，既有物價(jià)上漲、技術(shù)進(jìn)步等因素帶來的合理增長，也有過度醫(yī)療造成的不合理增長。
專家指出，過度醫(yī)療猶如一個(gè)“無底洞”，吞噬了有限的醫(yī)療資源，給國家、社會和患者帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，無形中抵消了醫(yī)保增加給百姓帶來的實(shí)惠。
人死了，藥還堆積如山。醫(yī)生明知患者是癌癥晚期，根本沒有治療價(jià)值，仍在拼命開藥
“父親去世后，我扔了整整三個(gè)編織袋的藥。人都死了，藥還堆積如山，而且都是自費(fèi)藥。”北京北洋華誠新能源公司職員許京詳說。
許京詳?shù)母赣H是抗美援朝戰(zhàn)士，家住北京朝陽區(qū)小關(guān)附近，退休前在一家國有運(yùn)輸公司工作。2008年6月，老人體檢發(fā)現(xiàn)肺癌晚期，已經(jīng)無法手術(shù)。為了治療方便，他選擇了家門口的一家三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。一年多，老人陸陸續(xù)續(xù)出入院10余次，直到2009年9月去世。此間醫(yī)藥費(fèi)總計(jì)50多萬元，當(dāng)時(shí)醫(yī)保報(bào)銷封頂線是17萬元，其余都是自費(fèi)。
住院期間，許京詳幾乎天天陪著父親，目睹了治療全過程。剛住院時(shí)，父親能吃能喝，但醫(yī)生總是不停地給輸液。老人從早晨起床，一直輸?shù)揭估?。在輸液的同時(shí)，還要不斷打針，有時(shí)一天要打七八針。“你見過蜂窩煤嗎？我父親的屁股比蜂窩煤還要爛，密密麻麻都是針眼，足有上千個(gè)，我都不忍心看。”許京詳說。
更令他郁悶的是，每次住院，醫(yī)生都要給老人開湯藥，但老人根本喝不下，端來就倒掉。為此，家屬多次要求醫(yī)生停止再熬湯藥，但根本無人理睬。
后來，老人病情加重，但他堅(jiān)決拒絕住院治療，因?yàn)樗絹碓椒锤嗅t(yī)生，也不想再花冤枉錢了。許京詳說：“醫(yī)生明知患者是癌癥晚期，仍在拼命開藥，而且多數(shù)是昂貴的自費(fèi)藥，實(shí)在令人寒心！”
北京某著名三甲醫(yī)院的一位醫(yī)生告訴記者，腫瘤患者是過度治療的“重災(zāi)區(qū)”。很多病人并非死于癌癥本身，而是死于過度治療。例如，對于一期肺癌患者來說，手術(shù)治療后的5年生存率可達(dá)到90%。國際上公認(rèn)的結(jié)論是，這類患者術(shù)后化療不受益。但是，我國的治療都是“流水線式”的，多數(shù)病人手術(shù)后都要“被化療”。有一位70多歲的老先生，本來是早期肺癌，只需要做一次手術(shù)，花費(fèi)兩三萬元，基本就可以長期生存。但是，醫(yī)生做完手術(shù)后，還是習(xí)慣性地把他轉(zhuǎn)給了化療科。在做了四個(gè)療程的化療后，病人免疫力急劇下降，隨即肺癌復(fù)發(fā)，并出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，于是又做了伽馬刀手術(shù)，結(jié)果導(dǎo)致了更大范圍的腫瘤轉(zhuǎn)移。由于醫(yī)生的過度治療，老先生不僅花費(fèi)了30多萬元，而且踏上了不歸路。
這些癌癥患者的典型案例，只是過度醫(yī)療的冰山一角。近年來，“天價(jià)藥費(fèi)”事件屢屢發(fā)生，極大地?fù)p害了醫(yī)生的形象，加劇了醫(yī)患矛盾。
研究顯示，新農(nóng)合和自費(fèi)患者成為過度醫(yī)療的重點(diǎn)對象。過度醫(yī)療不僅加劇了看病貴，而且給患者的健康帶來巨大隱患
不久前，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院與西安交通大學(xué)的一個(gè)課題組發(fā)表了一項(xiàng)研究成果——《不同醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用比較研究》。研究顯示，新農(nóng)合和自費(fèi)患者成為過度醫(yī)療的重點(diǎn)對象。
該課題組對某三甲綜合醫(yī)院2009年1—9月的住院患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，患者被分為四組：居民醫(yī)保、職工醫(yī)保、新農(nóng)合、自費(fèi)。結(jié)果顯示：在住院天數(shù)方面，新農(nóng)合、自費(fèi)患者比居民、職工醫(yī)?；颊唛L；在人均住院費(fèi)用方面，新農(nóng)合、自費(fèi)患者明顯高于居民、職工醫(yī)?；颊?，前者幾乎是后者1.5倍；新農(nóng)合、自費(fèi)患者絕大多數(shù)接受了特殊檢查，居民、職工醫(yī)?；颊邇H半數(shù)接受了特殊檢查；在接受特殊治療與藥品的費(fèi)用上，新農(nóng)合、自費(fèi)患者也明顯高于居民、職工醫(yī)?；颊?。這說明，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的約束力越弱，醫(yī)院的過度醫(yī)療越嚴(yán)重。
過度醫(yī)療不僅加劇了看病貴，而且給患者的健康帶來巨大隱患?？股貫E用，是過度醫(yī)療的突出表現(xiàn)。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，我國68.9%的住院病人使用抗菌藥物，37.0%的病人聯(lián)合使用抗菌藥物；平均100個(gè)患者1天消耗80.1人份的抗菌藥物，是世界衛(wèi)生組織發(fā)布的全球平均值的一倍多。近年來，我國住院病人抗菌藥物使用強(qiáng)度、處方平均金額、總使用量都在逐年攀升，這從側(cè)面說明醫(yī)生增加了患者的給藥劑量和頻次?？股貫E用，直接導(dǎo)致了“超級耐藥菌”的出現(xiàn)。
濫檢查是過度醫(yī)療的又一特征。北大人民醫(yī)院心臟中心主任胡大一說，現(xiàn)在不少醫(yī)生問診三句半，立刻就讓病人做CT、造影、核磁。事實(shí)上，這些檢查的成本高、創(chuàng)傷大，還可能增加致癌的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評價(jià)管理指南》要求，三級綜合醫(yī)院CT檢查陽性率應(yīng)達(dá)到70%以上，但很多醫(yī)院都未達(dá)到。
濫用心臟支架，是過度醫(yī)療的典型案例。目前，我國心臟支架使用量連續(xù)3年每年增加6萬個(gè)以上。在新加坡，需要放支架的病人最多只能報(bào)銷3個(gè)，如果超過這個(gè)數(shù)量，醫(yī)生需要陳述理由。然而，我國有的病人竟然被放置了10多個(gè)心臟支架，被稱為“鋼鐵長城”。對于冠心病患者，國際上放支架和做搭橋手術(shù)的比例是7∶1到8∶1，而我國高達(dá)12∶1，很多不該放支架的人被放了支架。
由于過度醫(yī)療的界限模糊，很難被嚴(yán)格認(rèn)定，醫(yī)生總能把過度醫(yī)療解釋為合理行為，把道德問題歸為技術(shù)問題
任何一個(gè)社會現(xiàn)象的背后，都有著復(fù)雜的經(jīng)濟(jì)關(guān)系。在過度醫(yī)療的利益鏈條上，醫(yī)院和醫(yī)生都是既得利益者。
重慶市江北區(qū)副區(qū)長高洪波指出，現(xiàn)在很多公立醫(yī)院院長把過度醫(yī)療歸因于財(cái)政投入不足。的確，在公立醫(yī)院的總收入中，財(cái)政撥款只占10%左右。但是，很多人忽視了一點(diǎn)，醫(yī)保經(jīng)費(fèi)也是政府補(bǔ)助醫(yī)院的重要方式。因此，財(cái)政補(bǔ)償不足絕不應(yīng)成為醫(yī)院逐利的借口。
高洪波認(rèn)為，近年來，醫(yī)院和房地產(chǎn)業(yè)一樣，已經(jīng)成為“暴利行業(yè)”。例如，重慶市一家三甲醫(yī)院5年間的年收入由5億元增加到20億元，這其實(shí)都是患者的“血汗錢”。由于政府對公立醫(yī)院實(shí)行“自收自支、自負(fù)盈虧”的政策，醫(yī)院創(chuàng)收越多，獎金越多。因此，很多院長只想著如何讓醫(yī)院多賺錢，而不關(guān)心如何讓患者少花錢?，F(xiàn)在，很多醫(yī)院都在進(jìn)行新一輪擴(kuò)張，其背后隱藏的是難以抑制的逐利沖動。
重慶市紅十字會醫(yī)院院長何建國說，醫(yī)療消費(fèi)是醫(yī)生主導(dǎo)的消費(fèi)，而不是患者的主動消費(fèi)。在信息嚴(yán)重不對稱的情況下，很多醫(yī)生利用處方權(quán)，不斷制造無效甚至有害的需求，把患者當(dāng)成了牟利的對象。醫(yī)生通過大量使用高值藥品、心臟支架、人工關(guān)節(jié)收取回扣，已經(jīng)成為盡人皆知的“潛規(guī)則”。其數(shù)額之大，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了醫(yī)生的“陽光收入”。
全國政協(xié)委員董協(xié)良指出，一個(gè)國產(chǎn)的心臟支架，出廠價(jià)不過3000元，可到了醫(yī)院便成了2.7萬元；一個(gè)進(jìn)口的心臟支架，到岸價(jià)不過6000元，到了醫(yī)院便成了3.8萬元。心臟支架暴利超過販毒，這是一件讓公眾難以接受的事。它的“高利潤”不是因?yàn)?ldquo;物有所值”，而是因“流通成本”實(shí)在太高，需要以回扣形式“貢獻(xiàn)”于醫(yī)院及醫(yī)生們。
在暴利的誘惑下，很多醫(yī)生吃回扣如同吸毒成癮，很難主動戒斷。據(jù)知情人透露，三甲醫(yī)院的一名內(nèi)科醫(yī)生，憑著手中的處方權(quán)，每月拿到上萬元藥品回扣，是很尋常的事。某醫(yī)院一名退休醫(yī)生曾向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提出，只要讓他出診，他可以不拿一分錢工資，因?yàn)樗?，只要有了處方?quán)，就可以拿到回扣。
雖然我國明令禁止過度醫(yī)療，但由于過度醫(yī)療的界限模糊，很難被嚴(yán)格認(rèn)定，醫(yī)生總能把過度醫(yī)療解釋為合理行為，把道德問題歸為技術(shù)問題。例如，一名醫(yī)生即使故意用高價(jià)回扣藥替代常規(guī)藥，也完全可以用個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、用藥偏好、甚至“病人要求”等理由應(yīng)對質(zhì)疑和檢查。
一位法律界人士憂慮地說，利用處方權(quán)收受回扣，數(shù)額較大的，應(yīng)以非國家工作人員受賄罪定罪處罰。但是，如果把這些醫(yī)生都抓了，還能剩下多少醫(yī)生看病呢？
北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心教授李玲認(rèn)為，公立醫(yī)院的目標(biāo)是以最小的成本獲得最大的健康產(chǎn)出，而不是追求利潤最大化。要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，僅僅靠增加財(cái)政投入是不夠的，關(guān)鍵是轉(zhuǎn)變激勵機(jī)制，從支付方式、考核評估等各方面進(jìn)行改革，使得醫(yī)院和醫(yī)生主動以提高人民健康、控制醫(yī)療費(fèi)用為目標(biāo)。
